慢特病病種及統(tǒng)籌基金支付限額標準

根據(jù)省市有關規(guī)定（《中華人民共和國社會保險法》、《畢節(jié)市門診慢性特殊疾病管理（暫行）辦法》（畢人社通〔2014〕197號））的要求，從2014年5月1日起，畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢特病”）實行按病種由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金限額支付管理，具體如下：

1、慢特病辦理

由參保者向參保地社保局提供近兩年以內(nèi)二級以上醫(yī)院病史資料，并填寫《門診慢性特殊病申請表》，交參保地的社保局，由參保地的社保局組織專家審查認定。

對慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異藥物治療、心臟介入治療或瓣膜置換術后的抗凝治療，根據(jù)病史資料可以即時辦理；提供近半年內(nèi)省級醫(yī)療機構住院的詳細病史資料的可直接辦理；不符合上述條件的，由社保局組織復查后辦理。

2、慢特病病種及統(tǒng)籌基金支付限額標準

每一位患者申報病種最多不能超過3個，根據(jù)認定病種數(shù)合并計算慢特病統(tǒng)籌基金支付額。如：認定病種為原發(fā)性高血壓、糖尿病，核定標準為600月。

對慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異藥物治療不實行統(tǒng)籌基金支付限額，按治療該病種實際發(fā)生的報銷范圍內(nèi)費用及相應的報銷比例報銷。

3、報銷范圍和報銷比例

診療原則及報銷范圍。對所認定的慢特病有治療作用的符合《基本醫(yī)療保險診療目錄》、《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險一次性醫(yī)用材料目錄》范圍及有關規(guī)定的診療費用。用藥途徑可放寬到所認定病種門診打針或輸液，相關診療及醫(yī)材費用納入報銷。

報銷比例。慢特病產(chǎn)生的符合報銷范圍的實際費用，慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后抗排異藥物治療（同時患有其他慢特病的按基金支付限額標準和報銷比例執(zhí)行）的，自付10%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷90%。其他慢特病病人自付20%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷80%，報銷金額最多不得超過基金支付限額標準。

慢特病當月限額用完后，超出限額費用，醫(yī)療保險基金不予報銷。原則上每次診療用藥金額最多不能超過三個月的基金支付限額。

4、其他事項

2014年5月以前所認定病種，若有超目錄用藥者，可選擇由醫(yī)生調整為目錄內(nèi)用藥，也可選擇繼續(xù)超目錄用藥，但發(fā)生費用統(tǒng)籌基金不予支付，由病人全額自付，或者到社保局申訴。

對同一病人所獲認定的多個慢特病種，可在多病種核定總限額標準內(nèi)自行調劑使用。

對本機構沒有的慢特病用藥，需向病人提供書面證明。

異地居住的慢特病人就醫(yī)、購藥，憑居住地就醫(yī)購藥發(fā)票、費用明細清單和單位出具的異地居民證明到參保地社保局報銷。

                                            畢節(jié)市第一人民醫(yī)院

                                             2014年5月21日